칼럼
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마운자로·위고비 보험금 청구, 실비보험사기 혐의로 이어지는 경우는
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- 이 글의 목차 -
1. 마운자로·위고비 실비청구, 문제가 되는 경우
2. 병원 안내를 따랐는데 실비보험사기가 되나요?
3. 혐의를 받았다면 지금 이렇게 대응하세요
"병원에서 청구할 수 있다고 해서 했을 뿐인데,
실비보험사기 조사를 받게 됐습니다."
체중 감량 목적으로 마운자로나 위고비를 처방받고 실비보험을 청구했다가
보험사기 혐의 조사를 받게 됐다는 사례가 늘고 있습니다.
마운자로 실비 청구 건수가 4개월 만에 평균 570% 급증하면서
금융당국과 보험 업계가 부당 청구 여부에 대한 조사를 확대하고 있는 상황입니다.
단순히 병원의 안내를 따랐을 뿐이라고 생각했더라도,
청구 구조에 따라 실비보험사기 혐의가 적용될 수 있는데요.
실비보험사기 혐의를 받은 지금, 본인의 청구 경위가
어떻게 판단될 수 있는지를 정확히 파악하는 것이 먼저입니다.
1. 마운자로·위고비 실비청구, 문제가 되는 경우
"실비청구를 했을 뿐인데, 왜 보험사기가 되는 건가요?"
마운자로와 위고비는 비슷한 효과를 가진 비만 치료제이지만,
실비보험 청구 가능 여부에서 구조적인 차이가 있습니다.
마운자로는 당뇨치료제로 인정을 받았지만,
위고비는 비만치료제로 승인이 났기 때문에 대부분의 경우 실손 청구 대상이 아닙니다.
살을 빼는 목적의 비급여 비만 치료비와 약제비는
실손의료보험 약관상 보험금 지급 대상이 아닌데요.
문제가 된 사례들은 비만 치료 목적으로 마운자로를 처방하면서 진료기록에는 당뇨 치료 또는
전혀 다른 치료 항목을 기재해 환자가 실손보험을 청구할 수 있도록 서류를 발급한 구조였습니다.
보험사기방지특별법 제8조에 따르면 보험사기 행위로 보험금을 청구한 경우
10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
2025년 8월 기준 국내 주요 손해보험사 4곳의 마운자로 관련 실손 청구 건수는 24건이었지만,
2026년 2월 기준 3,264건으로 반년 사이에 건수는 136배, 금액은 약 94배 증가한 만큼,
수사기관의 대응도 빠르게 강화되고 있는 상황이죠.
2. 병원 안내를 따랐는데 실비보험사기가 되나요?
"병원에서 청구 가능하다고 해서 한 건데, 저도 처벌받는 건가요?"
병원의 안내를 따라 청구했다는 사실이
실비보험사기 혐의를 자동으로 소멸시키지는 않습니다.
병원 안내에 따라 청구한 경우라도
공모 여부에 따라 처벌 대상이 될 수 있는데요.
수사기관은 환자가 실제 치료 목적을 인식하고 있었는지,
허위 진단명이 기재된 사실을 알면서도 청구했는지를 중심으로 고의성을 판단하는데요.
예를 들어, 비만 치료 목적으로 처방받은 사실을 숨기고
당뇨 치료 명목으로 청구한 경우라면 고의성이 인정될 가능성이 높죠.
반면 의료진의 설명을 신뢰하여 청구 가능한 항목으로 인식했고
허위 진단명이 기재된 사실을 전혀 알지 못했다면, 고의성 부재를 주장할 여지가 생기는데요.
대법원은 유사한 보험사기 사건에서 "보험사기 범행은 보험 제도의 위험 분산 및
보장 기능을 약화시키고, 다수의 선한 보험계약자들에게 손실을 전가시키는 것이어서
엄히 처벌할 필요가 있다"고 판시한 바 있습니다.
3. 혐의를 받았다면 지금 이렇게 대응하세요
"지금 무엇부터 준비해야 하나요?"
실비보험사기 혐의를 받은 상황에서 가장 먼저 해야 할 일은
본인의 청구 경위를 정확히 파악하는 것입니다.
처방 당시 의료진으로부터 어떤 설명을 들었는지, 실제 처방 목적이 무엇이었는지,
진료기록에 기재된 진단명을 인지하고 있었는지를 구체적으로 정리해야 하는데요.
처방 당시 의료진과 주고받은 대화 내용, 처방전, 진료기록 사본을 확보하는 것이
고의성 부재를 소명하는 핵심 자료가 됩니다.
비만 치료 목적임을 인식하면서도 허위 진단명으로 청구한 사실이 인정되는 상황이라면,
수령한 보험금을 자진 반환하고 보험사와의 합의를 시도하는 것이
처벌 수위를 낮추는 현실적인 방향이죠.
병원 안내를 따랐더라도 청구 경위를 증명해야 합니다
실비보험사기 혐의를 받은 지금, 법적으로 인정받으려면
그 사실을 뒷받침하는 자료가 준비되어 있어야 합니다.
수사기관은 고의성 여부를 중심으로 판단하기 때문에,
청구 당시 본인이 무엇을 인식하고 있었는지를 구체적인 자료로
소명하는 것이 무혐의로 가는 핵심 과정인데요.
지금 본인의 청구 경위를 냉정하게 점검하고,
조사에 임하기 전 방향을 명확히 세우시길 바랍니다.
본 글은 법무법인 테헤란에서 일반적인 법률 정보를 제공하기 위해 작성되었습니다.
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